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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 然別湖分岐駐車場5時45分集合 | 行動予定
（自由記述） | 標高642m地点 6:30 ‐ 9:18 ピシカチナイ山 930 ‐ 10:00 最高地点 10:20 ‐ 10:50
ピシカチナイ山 11:00 - 13:20 標高642m地点 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は中止 | | 食事 | 食事1食分 行動食有り | | 計画書の提出先・場所 | 計画書はコンパスで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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