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| 山行目的 | 山頂の草紅葉を期待して | | 集合場所・時間 | 06:00 三合目 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 三合目 - 06:35 四合目 - 08:40 2021m地点 09:00 - 09:25 苗場山神社 - 09:50 苗場山 10:20 - 10:40 苗場山神社 - 11:00 2021m地点 - 12:35 四合目 - 13:00 三合目 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す、頂上ヒュッテに避難 | | 食事 | 昼食、行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 実家 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 水筒(1), 保険証(1), 防寒着(1), ティッシュ(1), タオル(1), 携帯電話(1), 雨具(1), お菓子(1), 箸(1), 手袋(1), ザックカバー(1) | | 共同装備品 | シングルバーナー(1), ガス(1), 地図(1), コンパス(1), デジカメ(1), 水(1), ファーストエイドキット(1), 計画書(1), クッカー(1), ライター(1), 昼食(1), 携帯トイレ(4) |
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