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| 集合場所・時間 | 03:00 美濃戸口 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 美濃戸山荘 - 08:30 行者小屋 - 08:40 2408m地点 - 09:40 2734m地点 - 10:20 赤岳 - 10:40 赤岳天望荘 - 10:45 地蔵の頭 - 11:30 三叉峰 - 11:40 奥ノ院 - 12:10 硫黄岳山荘 - 12:30 硫黄岳 - 12:45 2649m地点 - 14:05 赤岳鉱泉 - 14:40 中山乗越 - 14:50 行者小屋（1泊）
08:00 行者小屋 - 08:10 中山乗越 - 08:40 赤岳鉱泉 - 09:40 堰提広場 - 10:08 美濃戸山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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