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| 山行目的 | 雪山装備点検 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 黒桧山登山口-12:20 黒檜山大神- 12:30赤城山頂（昼食休憩45分）- 1:45 駒ヶ岳-2:15 大洞登山口- 休憩30分-2:45赤城神社駐車場 | | その他 | 下山後の温泉 道の駅 富士見温泉見晴らしの湯ふれあい館 ０２７−２３０−５５５５
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ファーストエイド |
1式 |
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雨具 |
上下 |
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ツエルト |
1張り |
細引き 10m |
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ヘッドランプ |
1組 |
予備電池 |
非常食 |
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ｶﾛﾘｰﾒｲﾄ |
予備着替え |
1組 |
下着・靴下 |
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防寒着 |
各1枚 |
ﾌﾘｰｽ・綿入りｼﾞｬｹｯﾄ |
飲料水 |
1L |
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ﾊﾞｰﾅｰ |
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ｺｯﾍﾙ |
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昼食 |
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おにぎり3ｺ・ﾗｰﾒﾝ |
行動食 |
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ﾁｮｺ．ｱﾒ．ﾅｯﾂ |
レスキュー保険加入 |
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