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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:40 水沼駅（わたらせ渓谷鉄道） | 行動予定
（自由記述） | 09:40 水沼駅 - 10:50 荒神山 11:00 - 12:00 水沼駅 - 13:00 本宿駅 - 15:00 赤城駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ |
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