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| 集合場所・時間 | 越生駅 9:07着 9:22発（川越観光バス） | 行動予定
（自由記述） | 越生駅 9:07着 9:22発（川越観光バス） 黒山BS 9:46着→越沢入口 10:30
入渓点11:00→二俣11:40 →作業道12:10
→雨乞い塚12:25→顔振峠13:05→吾野駅14:00 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, ロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, カラビナ, スリング, 渓流シューズ |
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