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| 山行目的 | バックカントリー | | 集合場所・時間 | 8:00 ライザスキー場 | 行動予定
（自由記述） | 8:30 ライザスキー場−9:00 スキー場トップ−12:00 刈田岳−13:00 熊野岳−14:00刈田岳−15:00 ライザスキー場トップ−15:30 ライザスキー場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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食料 |
２食 |
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水 |
１L |
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非常食 |
１食 |
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ガスストーブ |
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ガスカートリッジ |
中１個 |
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コンパス |
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地形図（2万5千分の１） |
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蔵王 |
地図（山と高原地図） |
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蔵王 |
GPS |
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ゾンデ |
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スノーシャベル |
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ビーコン |
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滑走具 |
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ヘッデン |
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スノーシューorアイゼン |
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ストックorピッケル |
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ゴーグル（あれば予備も） |
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着替え（靴下、下着、シャツ） |
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エマージェンシーブランケット |
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ドライバー |
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