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| 山行目的 | TGT コース試走 | | 行動予定 | 登計原山村広場運動公園 08:00 - 08:04 南氷川橋 - 08:13 北氷川橋 - 08:20 林道安寺沢線分岐 - 08:28 徐ヶ野 - 08:44 安寺沢 - 09:17 大休場 - 10:02 本仁田山 10:12 - 10:14 平石尾根分岐 - 10:25 瘤高山 - 10:55 大根ノ山ノ神 - 11:14 正法院 - 11:21 鳩ノ巣駅
| 行動予定
（自由記述） | 鳩ノ巣駅着後は、水道博物館に行く |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, タイツ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, ザック, 行動食, 非常食, ハイドレーション, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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