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| 行動予定 | 越智山小川登山口 08:00 - 11:25 大師堂 - 11:34 越知山 - 11:42 大師堂 - 11:57 展望台 - 14:32 越智山小川登山口
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氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール |
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