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| 山行目的 | テント泊 | | 集合場所・時間 | 単独 | 行動予定
（自由記述） | 13:05 北沢峠 - 13:17 長衛小屋（泊）
05:00 長衛小屋 - 05:30 仙水小屋 - 06:10 仙水峠 06:20 - 07:50 駒津峰 08:00 - 09:10 2818m地点 09:20 - 09:44 甲斐駒ヶ岳 09:54 - 10:04 2818m地点 - 10:54 駒津峰 11:04 - 12:54 北沢峠 13:14 - 13:26 長衛小屋（泊）
05:00 長衛小屋 - 07:10 大滝ノ頭五合目 07:30 - 08:30 小仙丈ヶ岳 08:40 - 10:00 仙丈ヶ岳 10:10 - 11:12 2697m地点 11:22 - 11:32 馬の背ヒュッテ - 13:22 大平山荘 13:42 - 13:57 北沢峠 - 14:07 長衛小屋 | | 緊急時の対応・ルート | 濃霧、強風などで前進不能と判断すれば来た道を戻る、もしくはテント場、長衛小屋で待機 | | 注意箇所・注意点 | 甲斐駒ケ岳山頂手前のガレ場、双児山からの急な下り
仙丈ケ岳山頂手前のガレ場、下山時藪沢大滝付近の急な下り
濃霧時の道迷い | | 食事 | 朝食、夕食はテント場で自炊（朝・パスタ、パン等、夜・ご飯、おかず類）、登山中は行動食、非常食、カップ麺を携行 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警（コンパス利用） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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