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| 山行目的 | 山開き | | 集合場所・時間 | 7:45 白玉の滝駐車場
トイレあり | 行動予定
（自由記述） | 白玉の滝 08:00 - 08:30 円山 - 08:50 分岐 - 09:01 菩提寺山 - 09:04 仏路峠 - 09:10 雷コース分岐 - 09:33 代官沢コース分岐 - 10:02 高立山 10:32 - 11:55 白玉の滝 | | 注意箇所・注意点 | 水場あり（臍清水）
高立山と菩提寺山の各山頂に避難小屋
渡渉あり | | 食事 | 水0.35L+豆乳カロリーオフ紅茶200ml |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 折りたたみ傘, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, 携帯トイレ |
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