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| 山行目的 | モミジ谷の滝を確認 | | 集合場所・時間 | 9:00 水越川共同駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 9:20 水越川共同駐車場
10:10 モミジ谷取り付き
12:20 山頂付近 13:50
15:30 水越川共同駐車場 | | 食事 | ラーメン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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バーナー |
1 |
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ガス |
2 |
1つは新品 イワタニプリムス 250T |
ダウンコート |
1 |
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緊急食 |
2 |
カロリーメイト |
行動食 |
1 |
明治キャラメル |
行動食 |
1 |
チョコ(オレンジピール) |
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ファーストエイドキット |
1 |
レスキューシート・テーピング・ポイズンリムーバー・ムヒ・傷薬(軟膏)・チャッカマン |
水(食事用) |
2 |
500ml × 2 |
軽アイゼン |
1 |
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お茶 |
1 |
500ml |
バナナ |
1 |
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ツエルト |
1 |
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ヘッデン |
1 |
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携帯電話 |
1 |
NTT DoCoMo P-02E |
携帯予備電池 |
1 |
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単3乾電池 |
6 |
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単4乾電池 |
3 |
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フリース |
1 |
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行動食 |
2 |
ウィダーインゼリー |
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