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| 行動予定 | 車坂峠 10:00 - 10:20 車坂山 - 11:30 槍ヶ鞘 - 11:41 トーミの頭 - 12:04 黒斑山 12:34 - 12:48 トーミの頭 - 13:38 車坂峠
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氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 雨具、着替え、ヘッドライト、替え電池、ポール、ファーストエイド、コンパス、地図、シェル、食料（３食）、行動食、水、マット、ガスボンベ、ガスヘッド、ライター着火用具、コッヘル、スパッツ、手袋（薄手・厚手）、ゴミ袋、水筒、スコップ、ヘルメット、サングラス、ゴーグル、ピッケル、予備バッテリー、GPS |
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