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| 山行目的 | ハイキング | | 行動予定 | 保育園前バス停 07:00 - 07:07 中間平入口 07:17 - 08:04 中間平 - 08:15 中間平緑地公園入口 - 08:17 中間平緑地公園 - 08:38 日本の里 - 08:44 風布 08:54 - 10:36 釜伏山 - 10:46 釜山神社 10:56 - 11:00 釜伏峠 - 11:49 登谷山 - 11:57 茱萸ノ木峠 - 12:15 皇鈴山 - 12:37 愛宕山 - 12:43 二本木峠 - 12:46 林道二本木線分岐 - 13:12 ミルクハウス - 13:18 休憩所 13:38 - 13:52 粥新田峠 - 14:36 大霧山 14:46 - 15:11 粥新田峠 - 15:34 栗和田 - 16:01 橋場バス停 - 16:08 坂本バス停 - 16:17 内手バス停 - 16:25 落合バス停 - 16:39 堂平バス停 - 16:44 居用バス停 - 16:49 大内神社前バス停 - 16:55 井戸バス停 - 17:04 花桃の里入口 - 17:07 大宝バス停 - 17:15 かやの湯前バス停 - 17:29 三品バス停 - 17:37 保育園前バス停
| 行動予定
（自由記述） | 帰路は路線バスの利用も考慮する | | 注意箇所・注意点 | 濡れた落ち葉によるスリップに注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 手袋, 雨具, 帽子, 靴, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 笛, スマートフォン, 地図（アプリ）, コンパス（アプリ）, 計画書（アプリ）, GPS（アプリ）, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, タオル, ストック, カメラ, チェーンスパイク |
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