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| 山行目的 | 雪山に親しむ | | 集合場所・時間 | 東京のどこか | 行動予定
（自由記述） | 12月28日 8：00戸台→13：00北沢峠泊
12月29日 4：00北沢峠→8：00仙丈岳山頂→11：00北沢峠→16：00戸台 | | 緊急時の対応・ルート | 小仙丈より先は，天候により行動を慎む | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
１ |
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1/25,000地形図 |
１ |
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ガイド地図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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笛 |
１ |
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筆記具 |
１ |
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ライター |
１ |
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ナイフ |
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保険証 |
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飲料 |
１ |
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ティッシュ |
１ |
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三角巾 |
１ |
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バンドエイド |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
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スパッツ |
１ |
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手袋 |
１ |
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ストック |
１ |
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ビニール袋 |
１ |
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シュラフ |
１ |
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シュラフカバー |
１ |
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食器 |
１ |
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水筒 |
１ |
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時計 |
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日焼け止め |
１ |
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非常食 |
１ |
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アイゼン |
１ |
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ピッケル |
１ |
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スノーシュー |
１ |
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冬季手袋 |
１ |
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オーバー手袋 |
１ |
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インナー手袋 |
１ |
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目出し帽 |
１ |
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ゴーグル |
１ |
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スノーソー |
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新聞紙 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
１ |
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テントマット |
２ |
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コンロ |
１ |
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ガスカートリッジ |
２ |
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コッヘル（鍋） |
１ |
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ファーストエイドキット |
１ |
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医薬品 |
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カメラ |
２ |
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ポリタンク |
１ |
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車 |
１ |
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