| 山行目的 | 正月山行 | 行動予定
（自由記述） | 12月30日
22:30秋葉原-新穂高
12月31日
07:30新穂高-11:00西穂山荘-西穂高岳-西穂山荘
1月1日
西穂独標-西穂山荘
1月2日
西穂山荘-新穂高 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天の場合、西穂高岳は目指しません | | 注意箇所・注意点 | 冬山装備一式（ピッケル、アイゼン、グローブ、靴など） | | 食事 | 2泊とも山小屋
行動食は各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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