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| 山行目的 | 体力維持山行 | | 集合場所・時間 | 西台 6:30 | | 行動予定 | 道の駅霊山たけやま 09:30 - 10:15 小天狗 - 10:20 不動岩 - 10:26 小天狗 - 10:51 五郎岩 - 11:12 嵩山 - 11:41 道の駅霊山たけやま
| 行動予定
（自由記述） | 西台大西宅集合 | | 緊急時の対応・ルート | 戻る | | 食事 | 道の駅でランチ？ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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