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| 山行目的 | 冬の景色 | 行動予定
（自由記述） | 8：30大丸駐車場 − 10：00避難小屋 − 10：30剣ヶ峰 − 11：00朝日岳 − Uターン − 時間が有れば茶臼岳 − 13：30大丸駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 視界が無い場合は無理せず引き返す。とにかく東（風下）側へ避難予定。 | | 計画書の提出先・場所 | 大丸駐車場トイレの登山ポストとカミさんにメール |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
LED |
予備電池 |
１ |
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1/25,000地形図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
１ |
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お茶 |
１ |
500cc |
トイレットペーパー |
１ |
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テーピング |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
GPS有り |
計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
ダウン |
ストック |
１ |
セット |
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水筒 |
１ |
500cc |
非常食 |
１ |
カロリーメイトとチョコ |
ガスストーブ |
１ |
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ガス |
１ |
110cc |
コッヘル |
１ |
500cc |
スイスアーミーナイフ |
１ |
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433MH無線機 |
1 |
非常時以外OFF |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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カメラ |
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車 |
1 |
黄色いファンカーゴ |
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