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| 集合場所・時間 | 10:00 サンスポーツランド前 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 サンスポーツランド前 - 11:10 登山口 - 12:00 西峰 - 12:21 1020m地点 - 12:40 西峰 - 13:20 登山口 - 14:15 サンスポーツランド前 | | 計画書の提出先・場所 | 富岡警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アンダーシャツ, 長袖シャツ, ライトシェル, レインウェア, ズボン, 靴下, スパッツ, 靴, ザック, 帽子, グローブ, タオル, 飲料, 行動食, スマホ, カメラ, 傘, ヘッドライト, サバイバルシート, 保険証, 筆記用具 |
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