| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 個人山行 | 行動予定
（自由記述） | ■8月12日 松本市内で宿泊
■8月13日 8:00 扇沢→（柏原新道）→13:00 種池山荘→14:00 爺ヶ岳山頂（中峰）→15：00 種池山荘（テント泊）
■8月14日 8:00 種池山荘→（柏原新道）→11:00 扇沢 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天時中止 8月13日 午前5時までに判断 | | 計画書の提出先・場所 | カモの会、長野県警扇沢出張所 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
宿輪 |
予備電池 |
2 |
宿輪 |
1/25,000地形図 |
3 |
宿輪 |
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コンパス |
1 |
宿輪 |
笛 |
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宿輪 |
筆記具 |
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宿輪 |
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ライター |
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宿輪 |
ナイフ |
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宿輪 |
保険証 |
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宿輪 |
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飲料 |
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宿輪 |
ティッシュ |
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宿輪 |
三角巾 |
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宿輪 |
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バンドエイド |
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宿輪 |
タオル |
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宿輪 |
携帯電話 |
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宿輪 |
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計画書 |
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宿輪 |
雨具 |
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宿輪 |
防寒着 |
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宿輪 |
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スパッツ |
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宿輪 |
手袋 |
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宿輪 |
ストック |
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ビニール袋 |
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宿輪 |
替え衣類 |
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宿輪 |
入浴道具 |
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宿輪 |
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シュラフ |
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宿輪 |
シュラフカバー |
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宿輪 |
ザックカバー |
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宿輪 |
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クマよけ鈴 |
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食器 |
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宿輪 |
水筒 |
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宿輪 |
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時計 |
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宿輪 |
日焼け止め |
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非常食 |
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宿輪 |
| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
テント |
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テントマット |
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コンロ |
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ガスカートリッジ |
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コッヘル（鍋） |
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ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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ラジオ |
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トランシーバ（使用帯） |
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カメラ |
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ビデオカメラ |
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ポリタンク |
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天気図用紙 |
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車 |
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