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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:16 千平駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:20 千平駅 - 10:00 鍬柄岳登山口 - 川後石峠 - 11:00 大桁山 11:20 - 13:00 千平駅 - 14:00 道の駅しもにた 14:30 - 15:30 南蛇井駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, フリース, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼食, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, GPS, 筆記用具, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ナイフ, ウェットティッシュ, 保険証, 携帯電話, モバイルバッテリー, 時計, タオル, ストック, カメラ, クマ鈴 |
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