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| 行動予定 | 土合 05:00 - 05:15 新道分岐 - 05:24 谷川岳インフォメーションセンター - 05:30 田尻尾根入口 - 05:34 谷川岳ロープウェイ 土合口駅 - 05:53 西黒尾根入口 - 08:39 ラクダのコル - 10:20 トマノ耳 - 10:34 オキノ耳 - 10:47 トマノ耳 - 11:21 天狗の留まり場 - 11:46 熊穴沢避難小屋 - 12:18 田尻尾根分岐 - 13:21 白鷲滝 - 13:41 田尻尾根入口 - 13:47 谷川岳インフォメーションセンター - 13:54 新道分岐 - 14:08 土合
| 行動予定
（自由記述） | お金が厳しいのでロープウェイは使いたくない…… | | 食事 | 行動食1日分、非常食1日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, 冬季用登山靴, 靴下×2, ハードシェル, 防寒具（フリースとダウン）, 冬用ベースレイヤー, 地図, コンパス, ライター×2, ヘッドランプ, 替え電池, キジペ(トイレットペーパー), 笛, 非常用パック, 時計, 日焼け止め, 金銭, 登山計画書, 学生証, 保険証, ゴーグル, サングラス, バラクラバ, スパッツ, インナーグローブ×2, オーバーグローブ, アイゼン, ピッケル, 行動食1日分, 非常食1日分, 飲みポリ1.2発, プローブ, ビーコン, ワカン, ヘルメット, ストック, シュラフカバー | | 共同装備品 | テルモス1本, ガス(緊急用), ヘッド(緊急用) |
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