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| 山行目的 | 氷瀑をみる | | 行動予定 | 野田登山口 07:15 - 11:31 赤星山 12:01 - 14:23 野田登山口
| 行動予定
（自由記述） | 氷瀑確認 | | 緊急時の対応・ルート | 11時までにせんじょうの滝上部まで行けなければ下山 | | 注意箇所・注意点 | 渡渉あり。凍結あり
ストック、チェンスパ必須 | | 食事 | 1食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アイゼン, チェンスパ, セルフビレイ スリング150, カラビナ2枚, 医療一式 |
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