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| 山行目的 | 氷瀑＆霧氷はあるかな | | 集合場所・時間 | 和田山ジュピター9:30 神河トップバリュー10:00集合 | 行動予定
（自由記述） | 笠形山登山口 10:15 - 10:45 扁妙の滝 10:55 - 11:10 滝見台 - 13:00 笠形山(昼食) 13:30 - 14:30 滝見台 14:40 - 15:00 笠形山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 山頂までは引き返し | | 注意箇所・注意点 | 山頂までは北尾根ルートで（以前バリルートでした） | | 食事 | 少し遅いですが山頂の予定 天候に寄ります。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス＆ココヘリ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ポール | | 共同装備品 | 発煙筒 |
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