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| 行動予定 | 湯西川温泉駅 03:00 - 03:02 温泉施設 湯の郷 - 03:03 葛老山登山口 - 05:29 葛老山 - 06:54 葛老山登山口 - 06:55 温泉施設 湯の郷 - 06:57 湯西川温泉駅
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ゴーグル, 雨具, 網シャツ, 長袖シャツ2枚, 長袖インナー, 長ズボンインナー, 膝サポーター, ズボン, 靴下, 毛手袋2枚, オーバーグローブ, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 冬靴, ザック, アイゼン, 行動食, 飲料0.5L, 水筒1本（保温性）, ヘッドランプ, 日焼け止め, モバイルバッテリー, 保険証, 携帯, 時計, ゴーグル, タオル, ストック, ピッケル |
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