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| 山行目的 | バックカントリースノーボード | | 集合場所・時間 | 7:30 栂池スキー場第２駐車場 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:57 - 09:39 早大小屋 09:53 - 13:07 若栗の頭 13:27 - 14:41 黒川沢登山口 - 14:49 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 天候状況みて、登れる天候であれば裏ヒヨではなく裏天狗から若栗へのルートに変更 | | 注意箇所・注意点 | アバランチギア含め、忘れ物に注意 | | 食事 | 各自行動食、水、昼食持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス経由で提出＆栂池スキー場チケット購入時提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, シール, 雪崩ビーコン, ホッカイロ, クランポン, ゴーグル, 予備ゴーグル | | 共同装備品 | トランシーバー, ロープ, スリング, カラビナ, ツエルト |
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