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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 7:50 鳥沢駅集合 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 鳥沢駅 - 08:35 小篠貯水池 - 09:05 512m地点 09:15 - 10:35 高畑山 10:55 - 11:25 穴路峠 - 11:55 倉岳山 12:25 - 12:50 立野峠 - 13:41 登山口 13:51 - 14:11 梁川駅 | | 緊急時の対応・ルート | 高畑山までは往路を戻る。それ以降はルート通り。 | | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | エマージェンシーキット, ツェルト |
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