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| 山行目的 | 小沼アイスバブル、小滝鑑賞および長七郎山登頂 | | 行動予定 | 小沼駐車場 08:00 - 09:30 長七郎山 09:50 - 10:00 小地蔵岳分岐 - 10:15 小沼駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 小沼駐車場から小沼水門 20分
小沼水門から小滝 30分
小滝から小沼水門 30分
小沼水門から長七郎山 30分
| | 緊急時の対応・ルート | 小滝および長七郎山は状況により行かない | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 行動食, 水筒（保温性）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ, チェーンスパイク |
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