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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 09:00 千畳敷 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 千畳敷 - 09:33 極楽平 - 09:49 三ノ沢分岐 09:59 - 12:44 三ノ沢岳 13:14 - 15:59 三ノ沢分岐 16:19 - 16:30 極楽平 - 16:52 千畳敷 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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