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| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:57 -> 10:26 チトカニウシ山 10:55 -> 11:47 チトカニウシ山 11:48 -> 13:18 チトカニウシ山 13:32 -> 15:29 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は速やかにトレース沿いを通って下山する | | 注意箇所・注意点 | 山頂直下の雪崩斜面 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ベースレイヤー, ミドルレイヤー, ハードシェル, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, ヘルメット, ゴーグル, ニット帽, 着替え, ザック, ビーコン, シャベル, プローブ, スノーソー, 積雪観察セット, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 登山計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ピンクテープ, 常備薬, 日焼け止め, ホッカイロ, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, スキー板, ブーツ, ストック, シール, スキーアイゼン, ロープ6mm15m, スリング, カラビナ, プルージックコード | | 共同装備品 | デジタル簡易無線機 |
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