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| 山行目的 | 二百名山 | | 集合場所・時間 | 08:00 シュナイダーコース登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 シュナイダーコース登山口 - 09:10 水場 - 13:00 シュナイダーコース分岐 - 14:00 石狩岳 - 14:40 シュナイダーコース分岐（1泊）
05:00 シュナイダーコース分岐 - 06:30 音更山 - 07:50 キャンプ指定地 - 08:50 十石峠 - 09:50 水場 - 11:00 ユニ石狩岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 最寄りの南側登山口へ下山
| | 食事 | ４食＋非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Head Lamp(1), 予備電池(単３x2, 単４x3)(1), スパッツ(1), 雨カッパ・雨ズボン(1), 水筒(1), 非常食(1), 食料(1), Sports Drink(Amino Vital)(5), 腕時計(1), ポケットティッシュ(2), Spork(1), 箸(1), タオル（小）(1), 携帯電話(1), 筆記具（ペン）(1), ストック(1), 保険証Copy(1), デジカメ(1), 帽子(1), 防寒着(1), 着替え(1), テント(1), ザック(1), 寝袋(1), Sleeping Pad(1), 携帯電話用の非常電池(1), 地図(1/25, ファーストエイドキット(1), Burner(1), コッフェル1Lアルミ（フタ付き）(1), Gas(1), GPS(Garmin eTrex)(1), コンバス(1), 笛(1), テーピング(1), 予備ライター(1), 風防パネル(Gas用）(1), 細びき 3mm x 3 m(1), 小型４徳ナイフ(1), 計画書(1) |
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