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| 山行目的 | スノーボード | 行動予定
（自由記述） | 8：00 新井道の駅
9：30 黒姫スキー場
9：45 ゲレンデリフト終点
13：00 山頂
13：30 七ツ池
14：30 稜線東尾根滑降
16：00 黒姫スキー場
| | 緊急時の対応・ルート | 積雪状況によっては東尾根のみ、稜線からゲレンデへのピストンも視野に入れる。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 1/25,000地形図, コンパス, 笛, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 防寒着, 手袋, ストック, ビニール袋, 時計, 日焼け止め, 非常食, ビーコン, スコップ, プローブ／ゾンデ棒, 冬季手袋, オーバー手袋, インナー手袋, 防寒用帽子, 目出し帽, ゴーグル, サングラス, スノーソー, スキー板／ボード, シール, シールワックス, 滑降ワックス |
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