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| 山行目的 | 北海道でのハイキング | 行動予定
（自由記述） | ハイランド小清水725駐車場 08:05 - 09:01 藻琴山 10:14 - 10:24 屏風岩 - 10:51 ハイランド小清水725駐車場 - 10:51 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 転倒 | | 食事 | 行動食、非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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