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| 集合場所・時間 | 毛木場駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 毛木平 06:04 - 06:28 大山衹神社 - 06:40 慰霊碑 06:42 - 07:28 なめ滝 - 08:27 千曲川・信濃川水源地標 - 08:47 2353m地点 - 09:13 甲武信ヶ岳 09:20 - 09:37 2353m地点 - 09:48 千曲川・信濃川水源地標 - 10:44 なめ滝 - 11:27 慰霊碑 11:30 - 11:42 大山衹神社 - 12:06 毛木平 - 12:07 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 |
| | その他 | 下山後の温泉 滝見の湯（南相木村）450円 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 帽子, バンダナ, タオル, ソフトシェルパーカー, １ＳＴドライレイヤー, ２ｎｄレイヤー, 雨具, ヘッドライト, 救急セット, 地図, 行動食, 予備食（１食）, 飲料水, 虫よけスプレー, 日焼け止め |
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