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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 4:40 最終乗合者宅出発
8:40菅の台バスセンター駐車場
9:15 菅の台バスセンター出発→10:12千畳敷駅着 | | 行動予定 | 千畳敷 10:30 - 11:21 乗越浄土 - 11:24 宝剣山荘 11:44 - 11:58 中岳 - 12:05 頂上山荘 - 12:25 木曽駒ヶ岳 12:55 - 13:06 頂上山荘 - 13:19 中岳 - 13:28 宝剣山荘 13:38 - 13:41 乗越浄土 - 14:12 千畳敷
| 行動予定
（自由記述） | ・14:55千畳敷駅発に乗り、15:45菅の台バスセンター着予定
・下山完了後、早太郎温泉・こまくさの湯（大人700円）で入浴
・帰宅途中に晩ご飯をどこかで食べます
・22時ごろに帰宅予定 | | 緊急時の対応・ルート | ツェルトでのビバーク | | 注意箇所・注意点 | 雪崩に注意 | | 食事 | 昼食、非常食、行動食、水1.5L |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | メリノウール上下（インナー）, ハードシェル上下, 中間行動着上下, 靴下, グローブ, 予備衣類（グローブ・靴下・バラクラバ）, ダウンジャケット, ゲイター, ニット帽, 冬用登山靴, バックパック, 12本アイゼン, ヘルメット, 食料, 行動食, 非常食, 飲料, テルモス, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 高度計, モバイルバッテリー, GPS, 保険証, 携帯電話, ガス缶, コンロ, コッヘル, シュラフ, インフレータブルマット, カラビナ, バラクラバ, ゴーグル, サングラス, ピッケル, ヘルメット, ストック, ワカン（必要に応じて） | | 共同装備品 | ツェルト |
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