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| 山行目的 | スキー滑走 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 10:00- 12:00 冬路山(625m)12:30 -12:45 520m 13:05-13:40 冬路山(625m) 14:00 - 15:00 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 山頂12：30を過ぎたら、最初は標高差100mより短くするか（14時までに山頂とする）、登り返さずに下山する | | 注意箇所・注意点 | 下山滑走時440m付近の丘より右に落とさない | | 食事 | 1食分各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスへ提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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