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| 山行目的 | バックカントリースノーボード | | 集合場所・時間 | 二分除雪終了地点5:30~スタートで集合 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 05:30 - 07:00 保久礼駐車場 - 07:04 保久礼小屋 07:12 - 08:00 キビタキ清水 08:10 - 08:15 キビタキ避難小屋 - 08:30第二展望台 08:38 - 08:58 天狗岩屋清水 08:59 - 10:11 大岳 10:29 - 10:35 天狗岩屋清水 11:23 - 13:34 保久礼小屋 13:42 - 13:48 保久礼駐車場 13:49 - 14:20 冬期除雪終了点 14:26 - 14:28 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 積雪の深さ、」安定状況みてルート、斜度、斜面選択滑走予定 | | 注意箇所・注意点 | 風下側の斜面にはウィンドスラブあり。
母川は埋まっていないかの確認、際どそうなスノーブリッジはある可能性あり | | 食事 | 各自持参、昼食、行動食、水 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス経由にて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, シール, 雪崩ビーコン, ホッカイロ, クランポン, ゴーグル, 予備ゴーグル, トランシーバー, ロープ, スリング, カラビナ, ツエルト | | 共同装備品 | トランシーバー, ロープ, スリング, カラビナ, ツエルト |
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