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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 13:00 登山センター | 行動予定
（自由記述） | 27日 新宿ー平湯BTー新穂高ロープウェイ13：00 1４:00 登山センター - 15:30 西穂山荘（テント泊）
28日 西穂山荘05:00 - 07:20 西穂独標 07:25 - 08:40 西穂高岳 08:50 - 10:20 天狗のコル10:30 -11:40 コブ尾根の頭 12:00 ジャンダルム12:15 13:00 奥穂高岳 - 13:30 穂高岳山荘 14:10 - 15:20 涸沢(テント泊）
29日 涸沢06:00 - 07:15 本谷橋 07:20 - 08:30 横尾 08:40 - 09:30 徳沢 09:40 - 10:40 明神分岐 - 11:30 上高地バスターミナル15:00ー新宿BT21:00 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天予想の場合は日程を変更
エスケープは天狗沢 | | 食事 | フリーズドライ 珈琲、紅茶、ゼリー、おかき、チョコ、フルーツグラノーラ、スープ、ラーメン２ 水３Ｌ | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト、コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, ガスカートリッジ, コンロ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, サングラス, タオル, ストック, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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