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| 行動予定 | 1日目
ゴンドラ山頂駅 10:00 - 13:20 西大巓 13:30 - 15:00 西吾妻避難小屋 15:10 - 15:30 西吾妻山 - 15:45 西吾妻避難小屋 （1泊）
2日目
西吾妻避難小屋 09:00 - 10:30 西大巓 - 12:00 ゴンドラ山頂駅
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スノーシュー, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯 | | 共同装備品 | スコップ, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, ロールペーパー, ツェルト, テント, テントマット, シェラフ |
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