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| 集合場所・時間 | 川場スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 川場スキー場ゲレンデトップ 09:07 - 09:38 剣ヶ峰山 09:44 - 11:15 武尊山 11:20 - 11:25 大和武尊の像 11:32 - 11:38 武尊山 11:49 - 12:08 昼食タイム 12:34 - 13:26 剣ヶ峰山 13:32 - 13:48 川場スキー場ゲレンデトップ 13:50 - 13:50 ゴール地点
| | その他 | 楽楽の湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドライト, コンパス, ホイッスル, GPS, 地図, 携帯電話, 飲料, 食事, 行動食, 非常食, ツエルト, レインウェア, ファーストエイドセット, 防寒着, アイゼン, スノーシュー, ゴーグル, ピッケル, ストック |
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