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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 三峰神社駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 三峯神社 - 06:25 妙法ヶ岳分岐 - 06:55 1308m地点 - 07:35 地蔵峠 - 07:50 お清平（お経平） - 09:10 白岩小屋 - 10:19 大ダワ - 10:49 雲取山荘 - 11:19 雲取山 - 11:39 雲取山荘 - 11:59 大ダワ - 13:14 白岩小屋 - 14:14 お清平（お経平） - 14:39 地蔵峠 - 15:09 1308m地点 - 15:29 妙法ヶ岳分岐 - 15:49 三峯神社 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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