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| 山行目的 | 噴泉塔を見て野湯を楽しむ | | 集合場所・時間 | 別途記載 | 行動予定
（自由記述） | １２日 女夫淵温泉ー湯沢入口ー噴泉塔ー広河原の湯泊
１３日 広河原の湯ー笹倉沢ー右岸尾根下降ー湯沢ー女夫淵温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 下山は記録に少しある笹倉沢北東にあるらしい仕事道を利用する可能性あり
この付近は藪漕ぎはないよう | | 計画書の提出先・場所 | 栃木県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ＧＰＳ, ハーネス, メット, アッセンダー, 地形図＆遡行図, ヘッドライト, 金銭その他
マッチ, 軍手 行動食 | | 共同装備品 | ロープ３０ｍ テント バーナー 共同食等 |
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