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| 山行目的 | 紅葉ハイク | 行動予定
（自由記述） | 【26日】
室堂ターミナル(09:00)・・・剱澤小屋(13:00)[休憩 10分]・・・真砂沢ロッジ(15:00)[小屋泊]
【27日】
真砂沢ロッジ(7:00）・・・池の平(11:50)[休憩 120分]・・・仙人池ヒュッテ(15:00)［小屋泊］
【28日】
仙人池ヒュッテ(06:00)・・・真砂沢ロッジ(10:00)[休憩 10分]・・・剱澤小屋(13:00)[休憩 10分]・・・別山乗越(14:00)[休憩 10分]・・・室堂ターミナル(16:50) | | その他 | 裏剱（池の平、仙人池）の秋を楽しむ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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