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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 07:00 後生掛温泉 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 後生掛温泉 - 07:05 後生掛温泉 - 09:05 毛せん峠 09:15 - 09:45 1294m地点 09:55 - 10:15 名残峠 10:35 - 10:40 焼山 - 12:24 玉川温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 熊よけスプレー, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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