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| 山行目的 | 雪山ハイキング、スノーシュー | | 行動予定 | 吹上温泉 09:00 - 09:32 一段目 - 09:59 二段目 - 10:54 三段目 - 11:17 四段目 - 11:49 三段山 - 12:07 四段目 - 12:20 三段目 - 12:51 二段目 - 13:07 一段目 - 13:26 吹上温泉
| 行動予定
（自由記述） | 状況によっては二段で引き返す | | 緊急時の対応・ルート | 随時引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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