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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | �）�滝除雪センター、�⊃畦枌鷦崗� | | 行動予定 | スタート地点 08:00 - 11:00 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 新陽駐車場8：00⇒マツキモ尾根1200ｍ引き返し11：00⇒下山 | | 注意箇所・注意点 | 明け方温暖前線通過、午後寒冷前線通過 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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