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| 山行目的 | 雪山登山の集大成 | | 集合場所・時間 | 14:00 一ノ瀬 | 行動予定
（自由記述） | 14:00 一ノ瀬 - 15:52 三平峠 16:02 - 16:25 三平下（泊）
04:00 三平下 - 04:37 1668m地点 - 05:07 長英新道分岐 05:17 - 08:02 ４合目 08:12 - 10:42 ナデッ窪分岐 - 11:27 燧ヶ岳 11:57 - 13:42 熊沢田代（泊）
05:00 熊沢田代 - 05:52 広沢田代 06:02 - 07:10 尾瀬御池 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ビーコン, ゾンデ, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, シュラフ, シュラフカバー, 食器, 個人用マット, 十徳ナイフ, 補修用具 | | 共同装備品 | ゾンデ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, スノーシュー, 登山届, テント, テンマ, 米鍋, 銀鍋, はしたま, ガスカートリッジ, コンロ, 天気図, ラジオ |
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