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| 山行目的 | 今年初の雪山ハイク | | 集合場所・時間 | 車山肩駐車場 | | 行動予定 | 車山肩バス停 07:00 - 07:40 車山 - 07:44 リフト山頂駅 - 08:03 車山乗越 - 08:24 ころぼっくるひゅって - 08:26 車山肩バス停
| 行動予定
（自由記述） | 友人別荘での宴会前に一歩き。 | | 緊急時の対応・ルート | 引返し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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