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| 集合場所・時間 | 車は休暇村下の駐車場に。は8時頃からのようです。 | | 行動予定 | 駐車場 08:00 - 08:03 休暇村前バス停 - 08:16 乳頭温泉バス停 - 08:46 孫六 08:56 - 11:26 田代平 - 11:31 田代平避難小屋 - 12:01 黒湯分岐 - 12:21 烏帽子岳 - 12:31 黒湯分岐 - 12:51 田代平避難小屋 - 13:07 田代平 - 14:17 孫六 - 14:37 乳頭温泉バス停 - 14:57 休暇村前バス停 - 15:00 駐車場
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:00 - 08:50 孫六温泉 -11:45 田代平山荘 - 12:25 黒湯分岐 -12:45乳頭山 13:00 - 黒湯分岐 - 13:30田代平山荘 -14:45 孫六温泉 -15:15 大釜温泉 - 休暇村乳頭温泉郷 - 15:45ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を下山 | | 注意箇所・注意点 | 吹雪・濃霧時にはルートロス注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, ズボン, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 靴, ザック, スノーシュー, スコップ, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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