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| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | トヨタ自然学校横登山者駐車場 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点06:40 → 09:07赤頭山09:08 → 09:38鶴平新道分岐 → 09:52野谷荘司山09:55 → 10:04鶴平新道分岐10:37 → 11:02ゴール地点 (下山) | | 注意箇所・注意点 | 谷地形の雪割れ | | 食事 | 500ml×2 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スキー（スプリットボード）(1), ピック付きストック(2), スキー取付け用アイゼン(1), ビーコン(1), ゾンデ(1), ショベル(1), ヘッドランプ(1), 食料（行動食）(1), 飲料500ml(2), ヘルメット(1), バラクラバ(1), 地獄ゴーグル(1) | | 装備備考 | エアバッグザック |
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